Leczenie niedoczynności tarczycy – cz 2

Wstęp

Jednym z wielu pytań zadawanych przez Pacjentów jest czy dany lek (np antykoncepcyjny, żelazo, wapń, przeciwdepresyjny) może wpłynąć niekorzystnie na przyjmowaną tyroksynę. Czy należy zwiększyć/zmniejszyć dawkę tyroksyny? Kiedy skontrolować hormony? O której godzinie najlepiej przyjmować ten dodatkowy lek? A może wcale go nie przyjmować w obawie o interakcję z tyroksyną. W przedstawianym poniżej artykule starano się odpowiedzieć na wszystkie te pytania. leki[1]

Które leki, suplementy stosowane z L-T4 mogą wpływać na wchłanianie tyroksyny i co zrobić jeśli w/w leki muszą być przyjmowane?

Szereg leków ma niekorzystny wpływ na wchłanianie tyroksyny. Dlatego lekarz prowadzący leczenie niedoczynności tarczycy powinien dokładnie wiedzieć jakie dodatkowe leki i o której godzinie przyjmuje jego Pacjent. Zmniejszenie wchłaniania tyroksyny w wyniku przyjmowania jednego z poniższych leków prowadzi do zwiększenia zapotrzebowania na dawkę L-T4. Pacjent musi przyjmować większą dawkę niż dotychczas. Dodatkowo zapotrzebowanie na lek może być bardzo zmienne w różnych okresach czasu co prowadzi do wahań stężenie hormonów tarczycy pomimo stałego dawkowania leku. Do leków mogących wpływać na wchłanianie tyroksyny należą:
• Węglan wapnia,
• Preparaty żelaza,
• Blokery pompy protonowej (leki stosowane m.in. w chorobie wrzodowej, jak np. Gasec, Prazol itd.),
• Żywice wiążące kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym (cholestyramina),
• Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym,
• Związki zobojętniające zawierające aluminium (Gelatum Aluminii Phosphorici)
• Sukralfat
• Suplementy zawierające m.in. preparaty żelaza, wapnia

Jakie powinno być postępowanie w przypadku konieczności przyjmowania jednego z w/w leków? W przypadku preparatów wapnia, żelaza przerwa między przyjętą poranną tyroksyną a preparatami wapnia, żelaza nie powinna być mniejsza niż 4 godziny. Jest to szczególnie istotne w przypadku kobiet ze współistniejącą niedokrwistością (np. w przebiegu nadmiernie obfitych krwawień miesięcznych) przyjmujących preparaty żelaza lub osób po operacji tarczycy z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc. W przypadku pozostałych wyżej wymienionych leków 4 godzinna przerwa jest również zalecana. Jeśli to możliwe lek lepiej przyjmować wieczorem (np. leki „na żołądek”). Poza tym jeśli jeden z w/w leków został wdrożony należy po około 2 miesiącach wykonać badanie TSH celem ustalenia czy pomimo przestrzegania zaleceń dotyczących pory przyjmowania leku nie doszło do wzrostu zapotrzebowania na tyroksynę.

O jakich chorobach z zakresu chorób żołądka i jelit należy myśleć jeśli Pacjent wymaga zdecydowanie większych dawek L-T4?

U niektórych Pacjentów nie znajdujemy przyczyny zwiększonego zapotrzebowania na tyroksynę. Pacjent nie przyjmuje dodatkowych leków upośledzających wchłanianie, przerwa między lekiem a pierwszym posiłkiem jest prawidłowa, lek przyjmuje regularnie, a mimo to wymaga stosowania dużych dawek tyroksyny. Należy w takiej sytuacji pomyśleć o chorobach przewodu pokarmowego wpływających na zaburzenia wchłaniania tyroksyny. Przykładem jest infekcja Helicobacter pylori prowadząca do stanu zapalnego żołądka i wpływająca na konieczność zwiększenia dawkowania tyroksyny. Skuteczna eradykacja prowadzi do normalizacji i redukcji dawki leku. Kolejnym schorzeniem, o którym coraz częściej się mówi w aspekcie tarczycy jest choroba trzewna czyli celiakia. Występuje ona u około 6% chorych z chorobą Hashimoto (wg niektórych badań częstość może sięgać 10%). W wyniku zaniku kosmków jelitowych wchłanianie tyroksyny u osób chorych na celiakię ulega znacznemu upośledzeniu. Istotne jest to, że bardzo często postacie celiakii są skąpoobjawowe, zazwyczaj nie występują objawy typowe dla postaci klasycznych jak biegunka, utrata masy ciała. Pacjent może natomiast odczuwać okresowo nawracające wzdęcia, bóle brzucha a nawet zaparcia. Prowadzący lekarz stwierdzając cechy upośledzonego wchłaniania tyroksyny powinien poza spytaniem się o wszystkie typowe i nietypowe objawy celiakii, zlecić dodatkowe badania takie jak np. morfologia, wapń jak również badanie specyficznych dla celiakii przeciwciał (przeciwciała przeciwko transglutaminazie w klasie IgA- IgATTG). Badaniem potwierdzającym jest gastroskopia z pobraniem wycinka z części zstępującej dwunastnicy i klasyfikacja zgodnie z klasyfikacją Marsh do odpowiedniej kategorii. Przed wykonaniem gastroskopii lekarz wykonujący badanie musi wiedzieć, że badanie jest ukierunkowane na diagnostykę celiakii, ponieważ badanie biopsyjne wykonuje z głębszego odcinka przewodu pokarmowego, często wyglądającego w badaniu endoskopowym prawidłowo. Po rozpoznaniu celiakii należy wdrożyć dietę bezglutenową, która prowadzi do stopniowej odbudowy kosmków jelitowych i normalizacji wchłaniania tyroksyny. Ostatecznie dawki leku ulegają zmniejszeniu. Dieta jest prowadzona przez całe życie. Brak obecnie podstaw do zalecenia diety bezglutenowej u osób, które nie mają rozpoznanej celiakii niezależnie od tego czy chorują na tarczycę czy nie. Wśród innych czynników zmniejszających prawidłowe wchłanianie tyroksyny można wymienić następujące: nietolerancja laktozy, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, starszy wiek, duża masa ciała (BMI>40), stan po operacjach chirurgicznych jelit, żołądka. Podsumowując zalecenia: u osób wymagających nieadekwatnie do masy ciała wysokich dawek tyroksyny, należy zebrać dokładny wywiad dotyczący współwystępowania chorób przewodu pokarmowego, wykonać badania w kierunku Helicobacter pylori, celiakii, badanie gastroskopowe w razie potrzeby. Odpowiednie leczenie po ustaleniu rozpoznania prowadzi do poprawy wchłaniania tyroksyny i możliwości redukcji dawki leku.

Jakie leki wpływają na zapotrzebowanie na L-T4?

Bardzo często się zdarza, że Pacjent poza chorobą tarczycy ma współwystępującą inną chorobę, przyjmuje dodatkowe inne leki lub np. stosuje antykoncepcję/hormonalna terapię zastępczą. Pacjent powinien poinformować prowadzącego lekarza o przyjmowanych dotychczas lekach lub o wprowadzeniu nowych leków. Niektóre z nich mogą wpływać na metabolizm tyroksyny odbywający się w wątrobie. Są to m.in. fenobarbital (nasenny, uspokajający), fenytoina (przeciwpadaczkowy), karbamazepina (przeciwdrgawkowy, psychotropowy), rifampicyna (bakteriobójczy), sertralina (często stosowany lek przeciwdepresyjny- np. preparat Zoloft), imatinib (przeciwnowotworowy). Poprzez zwiększenie metabolizmu tyroksyny w wątrobie może dochodzić do zmniejszenia stężenia FT4 i wzrostu TSH. Często wymaga to zwiększenia dawkowania tyroksyny. Niektóre leki wpływają na wzrost stężenia białka nośnikowego dla tyroksyny (TBG) przez co zmniejsza się ilość wolnej tyroksyny, wzrasta TSH i pacjent musi zwiększyć dawkę leku. Ma to miejsce w przypadku takich leków jak: estrogeny (antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza), tamoxifen (stosowany w leczeniu raka piersi, mastopatii), raloxifen (rak piersi i osteoporoza), clofibrat (leczenie hiperlipidemii), opioidy, mitotan (rak kory nadnerczy), fluorouracyl (nowotwory). Z kolei androgeny mogą mieć odwrotny efekt i wymagać zmniejszenia dawkowania tyroksyny. Podsumowując, niektóre leki wymagają modyfikacji dawkowania tyroksyny. Jakie jest zatem postępowanie w przypadku konieczności przyjmowania jednego z wymienionych w tej części leków? Jeśli rozpoczynamy terapię nowym lekiem zmieniającym zapotrzebowanie na tyroksynę należy po 4-6 tygodniach stosowania tego leku wykonać badanie TSH i FT4 i ocenić aktualne zapotrzebowanie na tyroksynę. Wtedy podejmujemy decyzję czy należy i o ile zmienić dawkę tyroksyny.

protask

Dodaj komentarz

NAJCIEKAWSZE ARTYKUŁY

NAJNOWSZE WĄTKI NA FORUM

NAJNOWSZE KOMENTARZE

  • Beti:

    Witam czy mam chora tarczycę? Tsh 2,934,ft3 3,49poml, ft4 12,48, atg 316, 7, a...

  • ania5.11:

    Witam. Jak można interpretować poniższe wyniki ? ? Mam 24 lata. Kobieta Tarcz...

  • tarczyca.info:

    Szanowna Pani. Docelowe stężenie TSH w pierwszym trymestrze to mniej niż 2.5....

  • KingaR:

    Dzień dobry, bardzo proszę o pomoc. Obecnie jestem w 6 tygodniu ciąży. Moje ...

  • AndrewFlo:

    Prawej patrząc na babcie z jej perspektywy po lewej stronie....

  • AndrewFlo:

    Dzień dobry. Moja babcia ma 91 lat i w ciągu kilku (5lat) pojawiło jej się...

  • sandra1287:

    Witam jestem w trakcie 4 rzutu Gravesa w trakcie przygotowywania do leczenia jod...

  • leptynka1987:

    Wiem, że problemy z tarczycą są dziedziczne. Mój tata ma nadczynność tarcz...

  • SylaW:

    Proszę o poradę odnośnie moich wyników. W lipcu poroniłam w 9 tygodniu cią...

  • Niedoczynność tarczycy w ciąży | Tarczyca.info:

    […] Szczegóły omówiono w dziale ciąża a tarczyca […]...

  • Podwyższone TSH w ciąży | Wysokie TSH a ciąża | Portal Tarczyca.info:

    […] jawnej niedoczynności tarczycy (podwyższone TSH, obniżone FT4) omó...

  • daniela:

    Witam Mam pytanie jestem tydzień po operacji całkowitego usunięcia tarczycy...