Leczenie niedoczynności tarczycy – cz 3

Wstęp

Jednym z podstawowych elementów leczenia niedoczynności tarczycy jest dobranie właściwej dawki leku, czyli tyroksyny (L-T4). Zapewnia to uzyskanie prawidłowego wyrównania hormonalnego, a przede wszystkim poprawę stanu ogólnego Pacjenta. W niektórych sytuacjach (np. ciąża) ustalenie takiej dawki powinno być jak najbardziej precyzyjne już na pierwszej wizycie lekarskiej. Jak ustalać dawkę tyroksyny u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Jak uzyskać prawidłowe wyrównanie hormonalne? Jak szybko modyfikować leczenie? Co należy brać pod uwagę przy doborze dawki? Jak postępować u chorych z choroba Hashimoto a jak po operacji tarczycy? Na te i inne pytania odpowiada poniższy artykuł.

Co należy brać pod uwagę przy ustalaniu dawkowania tyroksyny?

Lekarz rozpoczynający leczenie niedoczynności tarczycy podczas ustalania dawki leku powinien uwzględnić kilka istotnych czynników. Od nich zależy m.in. wielkość początkowej dawki, szybkość modyfikacji dawkowania leku, docelowa dawka L-T4 oraz docelowe TSH jakie lekarz chce osiągnąć. Do czynników jakie należy brać pod uwagę należą:

• Masa ciała
• Przyczyna niedoczynności tarczycy
• Kobieta w ciąży lub planująca ciążę
• Aktualne stężenie TSH
• Docelowe stężenie TSH (takie jakie lekarz chce osiągnąć ostatecznie)
• Wiek Pacjenta
• Współistniejące choroby (szczególnie kardiologiczne)
• Stan po operacji raka tarczycy
• Pacjent jest już leczony czy leczenie jest rozpoczynane

Masa ciała. Pacjent, u którego czynność tarczycy wygasła całkowicie lub jest minimalna powinien otrzymywać dawkę L-T4 odpowiadającą 1.6-1.8ug/kg masy ciała. Dla osoby ważącej 60kg będzie to 96-108ug/dobę (czyli około 100ug/dobę). Dotyczy to np. stanu po operacji tarczycy kiedy całkowite usunięcie gruczołu wymaga podanie pełnej, uzupełniajacej dawki leku. W przypadku choroby Hashimoto rozwój niedoczynności tarczycy jest stopniowy (niszczenie przez przeciwciała przeciwtarczycowe), w związku z tym do docelowej dawki dochodzimy również stopniowo. Czasami zapotrzebowanie na lek może być większe (o tym w Leczenie niedoczynności tarczycy cz ii) niż wynikałoby to z podanego przelicznika. U pacjentów z rakami tarczycy po operacji przelicznik wynosi 2.1-2.7ug/kg jeśli Pacjent wymaga leczenia supresyjnego.

Przyczyna niedoczynności tarczycy. Przyczyna niedoczynności tarczycy ma wpływ na dobór dawki i szybkość jej modyfikacji. Pacjent, któremu wycięto całkowicie tarczycę (w opisie w karcie zazwyczaj jest napisane subtotalna lub totalna strumektomia) otrzymuje od razu pełną dawkę tyroksyny. Pewne modyfikacje dotyczą chorych po operacji raka tarczycy w zależności od ewentualnego terminu leczenia jodem radioaktywnym, typu nowotworu. Pacjent z chorobą Hashimoto rozwija niedoczynność tarczycy stopniowo. Szybkość z jaką tarczyca stopniowo przestaje pracować może być bardzo różna. U jednego pacjenta może to trwać kilka u innego kilkanaście miesięcy a nawet lata. Dlatego też dawkę stopniowo dostosowujemy do zapotrzebowania tak aby Pacjent cały czas pomiędzy wizytami był wyrównany hormonalnie. Dopiero kiedy cała tarczyca zostanie zniszczona przez proces zapalny Pacjent z chorobą Hashimoto otrzymuje stałą dawkę leku. Dlatego też w początkowym okresie terapii monitorowanie leczenia powinno odbywać się częściej. W momencie kiedy tarczyca całkowicie przestaje pracować dawka tyroksyny jest już stała i zazwyczaj nie wymaga większych modyfikacji. Chorzy z chorobą Gravesa i Basedowa po leczeniu 131I wymagają podania uzupełniającej dawki L-T4 w zależności od rozwoju poterapeutycznej niedoczynności tarczycy.

Kobieta w ciąży lub planująca ciążę. Temu zagadnieniu poświęcono oddzielne artykuły. Należy przede wszystkim pamiętać o konieczności zwiększenia dawkowania L-T4 u kobiety planującej ciążę lub po stwierdzeniu ciąży. Dodatkowo stwierdzenie podwyższonego stężenia TSH (większego niż 2.5) wymaga odpowiedniego postępowania (Podwyższone TSH u kobiety w ciąży). Niedoczynność tarczycy jeśli jest rozpoznana w ciąży leczymy od razu docelową dawką, nie stosujemy metody: „start low and go slow”

Aktualne stężenie TSH. Pacjent trafiając do lekarza zazwyczaj ma już wykonane co najmniej badanie stężenia TSH. Na podstawie samego, pojedynczego badania TSH zazwyczaj trudno ustalić dalsze postępowanie bez wykonania badań uzupełniających, ewentualnego monitorowania wyników przez pewien okres czasu. Dotyczy to przede wszystkich Pacjentów z podejrzeniem rozwijającej się niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto. Podwyższone stężenie TSH w kolejnym badaniu wykonanym np. po miesiącu może ulec normalizacji. Odstępstwem od tej reguły jest kobieta w ciąży, u której przy stężeniu TSH przewyższającym 2.5 powinniśmy wdrożyć leczenie L-T4 a całą diagnostykę uzupełniającą prowadzić równolegle.

Docelowe stężenie TSH. U osób młodszych (generalnie do 65 rż.) dawka L-T4 powinna być tak dobierana aby TSH utrzymywało się w okolicach 1.0 (1.0-2.0), niektórzy proponują utrzymanie w pełnych granicach normy TSH co jednak wiąże się z ryzykiem okresowego niedoboru hormonów tarczycy (subklinicznej niedoczynności). U osób starszych możemy utrzymywać TSH w nieco wyższym stężeniu. Odwrotna sytuacja występuje w przypadku stanów po operacji raka tarczycy (raki zróżnicowane), u takich Pacjentów w trakcie leczenia supresyjnego dawki L-T4 są większe prowadząc do obniżenia TSH poniżej dolnej granicy normy.

Wiek Pacjenta. Ustalając wskazania do leczenia niedoczynności tarczycy (powyżej jakiego stężenia TSH należy rozważyć leczenie) oraz TSH jakie chcemy osiągnąć w trakcie leczenia musimy brać pod uwagę wiek Pacjenta. Granicą wieku powyżej której lekarz stosuje nieco mniejsze dawki L-T4 to 65 r.ż.

Współistniejące choroby. U niektórych Pacjentów rozpoczynanie leczenia niedoczynności tarczycy powinno być szczególnie ostrożne. Dotyczy to przede wszystkim chorych z problemami kardiologicznymi. Podanie zbyt dużej dawki wyjściowej L-T4 i zbyt szybkie zwiększanie dawkowanie leku może doprowadzić do zaostrzenia objawów kardiologicznych w tym nawet do zawału. Dlatego rozpoczynamy od małej dawki (12.5-25ug/d) i zwiększamy dawkę powoli „start low and go slow”

Stan po operacji raka tarczycy. Chorzy po operacji raków zróżnicowanych tarczycy (totalna strumektowmia) otrzymują większe dawki L-T4. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia TSH poniżej dolnej granicy normy. Celem jest uniknięcie wpływu TSH na odrost raka oraz komórek zdrowej tarczycy.

Jak rozpoczynać leczenie niedoczynności tarczycy.

Jak wcześniej opisano w niektórych przypadkach podajemy od razu pełna docelową dawkę leku w innych stopniowo ją zwiększamy. Jeśli decydujemy się na stopniowe zwiększanie dawki leku (dotyczy to większości przypadków niedoczynności tarczycy), zazwyczaj rozpoczynamy leczenie od dawki L-T4 25-50ug/dobę. Uwzględniamy przy tym wszystkie wymienione powyżej czynniki wpływające na planowanie leczenia (masa ciała, wiek inne choroby itd.). Taka metoda nie dotyczy kobiet w ciąży (pełne uzupełnienie hormonalne przy pierwszej wizycie) i po operacji tarczycy (Pacjent otrzymuje od razu w miejsce brakujących po operacji hormonów pełną dawkę leku).

W części IV m.in.: Jak monitorować prawidłowe leczenie niedoczynności tarczycy, jakie mogą być niepożądane efekty przedawkowania tyroksyny a jakie niedostatecznej, zbyt małej dawki tyroksyny

 

 

 

 

protask