Wole guzkowe nietoksyczne charakteryzują zmiany ogniskowe w tarczycy bez zaburzeń jej czynności (eutyreoza). Wielkość tarczycy może być prawidłowa, a kryterium jest obecność zmian ogniskowych. Rozwój guzków w tarczycy jest konsekwencją działania różnych czynników, które prowadzą wcześniej do powstania wola miąższowego nietoksycznego. Wczesne rozpoznanie wola miąższowego nietoksycznego i wprowadzenie leczenia może zapobiec rozwojowi zmian ogniskowych. Jednak najważniejszym czynnikiem jest zapobieganie całemu procesowi działania czynników wolotwórczych. Wprowadzone pod koniec lat 80-tych obowiązkowe i powszechne jodowanie soli kuchennej w Polsce jest jednym z takich elementów.

Objawy
Objawy dotyczą miejscowych dolegliwości związanych z uciskiem ze strony tarczycy na okoliczne struktury. Przez wiele lat chory może nie być świadomy występowania u niego wola. Przy pierwszych objawach początkowo może to być jedynie dyskomfort przy przełykanie, podnoszeniu rąk. W późniejszym okresie może dochodzić do ucisku na tchawicę co prowadzi do utrudnionego oddychania, może uciskać naczynia żylne prowadząc do zastoju odpływu żylnego. Zawsze należy pamiętać o możliwości występowania zmiany nowotworowej w obrębie guzków.

Badania

• Badania hormonalne. Prawidłowe stężenie TSH, FT4, FT3
• Usg tarczycy. W każdym przypadku należy określić wielkość guzków, ich echogeniczność, granice, obecność zwapnień, przestrzeni płynowych, ilość guzków. Poza tym istotna jest informacja o wielkości wola, echogeniczności, obecności nieprawidłowych węzłów chłonnych (więcej w dziale dotyczącym diagnostyki tarczycy)
• BACC. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa. Biopsja jest obecnie nieodzowną częścią diagnostyki wola guzkowego, w tym toksycznego. Obecnie zgodnie ze standardami BACC można wykonywać jedynie pod kontrolą usg z użyciem igieł o średnicy 0,4-0,6 mm. Jest to badanie zazwyczaj niebolesne, mało inwazyjne. Bardzo istotne jest aby było wykonywane przez osobę doświadczoną i najlepiej współpracującą z endokrynologiem kierującym a następnie oceniającym wynik. Odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych jest niewielki i sięga około 5%. Endokrynolog kierujący pacjenta na biopsję określa, które ze zmian w tarczycy mają zostać nakłute. Wybór zmian zależy od ich wielkości, charakteru. Badanie jest niezbędne przed podjęciem decyzji o rodzaju leczenia radykalnego
• Scyntygrafia tarczycy. Badanie wykonywane jest obecnie w ściśle określonych sytuacjach. Badanie to można wykorzystać przy ocenie wielkości części zamostkowej wola. Scyntygrafię z jodochwytnością wykonujemy gdy rozważamy podanie jodu radioaktywnego jako metody radykalnego leczenia. W przeszłości często wykorzystywano to badanie do określania charakteru guzka (ciepły, gorący, zimny). Zimne guzki charakteryzują się większym ryzykiem zmian złośliwych. Obecnie jednak wobec powszechnej dostępności BACC biopsja stała się podstawową metoda oceny guzków.

Przykład. Bardzo często pacjenci w poradni zadają mi pytanie: panie doktorze czy ja mam ciepły czy zimny guzek. Wynika to przede wszystkim ze schematu diagnostycznego tarczycy jaki był powszechnie stosowany w Polsce przed ponad 10 laty. Obecnie pierwszoplanowe miejsce w diagnostyce zajmuje biopsja tarczycy. W sporadycznych sytuacjach można dodatkowo uzupełnić diagnostykę o wykonanie badania scyntygraficznego

• Rtg klatki piersiowej. Badanie jest przydatne do oceny kompresji tchawicy przez wole lub do stwierdzenia zamostkowego charakteru wola.

Wybrane standardy postępowania z konferencji „Rak Tarczycy 2010” (maj 2010):

A. Badania wskazane do wykonania u chorych z wolem guzkowym:

• usg tarczycy
• TSH
• ATPO (jeśli TSH>4,0 lub cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy w usg)
• W niektórych sytuacjach: kalcytonina, scyntygrafia tarczycy 99mTc

B. Cechy wzmożonego ryzyka złośliwości guzka tarczycy

1. Kliniczne:
• Rak tarczycy w rodzinie
• Narażenie na promieniowanie jonizujące
• Szybki wzrost guza, twardy guzek
• Wielkość guzka ponad 4cm
• Pojawienie się guzka przed 20 rokiem życia
• Pojawienie się guzka po 60 roku życia
• Przerzuty do węzłów chłonnych lub odległe

2. Ultrasonograficzne:
• Mikrozwapnienia w guzku
• Guzek lity, hipoechogeniczny
• Guzek o nieregularnych, zrazikowych granicach
• Przerzutowe węzły chłonne
• Wzmożony przepływ wewnątrz guzka

Leczenie
Wybór metody leczniczej zależy od bardzo wielu elementów. Należy pamiętać, że naturalnym procesem w większości przypadków jest przejście z formy wola guzkowego nietoksycznego w postać toksyczną. Dwie podstawowe drogi postępowania to obserwacja i leczenie operacyjne. W niektórych sytuacjach podejmowane jest leczenie lewotyroksyną, terapia radiojodem. Niektóre ośrodki stosują przeskórne podawanie etanolu do zmian ogniskowych. Najważniejszymi czynnikami decydującymi o wyborze operacyjnej metody leczenia są:

• ucisk ze strony tarczycy na okoliczne struktury
• podejrzenie lub stwierdzenie nowotworu tarczycy
• młodszy wiek chorych, a co za tym idzie większa szansa na rozwój wola guzkowego toksycznego
• stopniowy wzrost wola w kolejnych etapach obserwacji
• obecność dużych zmian ogniskowych w tarczycy.

Wybór postępowania terapeutycznego zawsze omawiamy wspólnie z chorym przedstawiając wszystkie argumenty przemawiające za takim lub innym postępowaniem oraz opisując ewentualne powikłania związane z wyborem danej metody leczniczej.