Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy: co to jest niedoczynność tarczycy, jakie są najczęstsze przyczyny niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy związana jest z niedoborem hormonów produkowanych przez tarczycę [tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3)]. Prowadzi to do zwolnienia procesów metabolicznych i licznych zaburzeń m.in. ze strony serca, układu trawienia, układu krwionośnego, nerwowego (szczegóły niżej). Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest choroba Hashimoto. Do innych przyczyn niedoczynności tarczycy należą:

  • inne postacie zapaleń tarczycy (np. poporodowe)
  • pooperacyjna niedoczynność tarczyc
  • niedoczynność po przebytym leczeniu jodem radioaktywnym (131J)
  • leczenie amiodaronem, litem
  • przedawkowanie tyreostatyków (leków przeciwtarczycowych)
  • wrodzona niedoczynność tarczycy.

Niedoczynność tarczycy: częstość występowania

Częstość występowania niedoczynności tarczycy szacuje się na 2-5% w ogólnej populacji. W roku 1996 wydano w Polsce zarządzenie o powszechnym jodowaniu soli kuchennej (20-40 mg KJ /1 Kg). Celem tej profilaktyki jest m.in. zmniejszenie częstości wola u noworodków, dzieci szkolnych i osób dorosłych. Podobnie jednak jak w innych krajach, w których prowadzona jest od lat suplementacja jodu (USA, Europa Zachodnia) efektem takiej profilaktyki jest równoczesne zwiększenie zachorowalności na choroby autoimmunologiczne tarczycy w tym chorobę Hashimoto. Tak więc procentowy udział choroby Hashimoto wśród przyczyn niedoczynności tarczycy stopniowo się zwiększa. Częstość występowania choroby Hashimoto jest większa kilkukrotnie u kobiet oraz wzrasta wraz z wiekiem.

Niedoczynność tarczycy: u kogo występuje zwiększone ryzyko zachorowania

Zwiększone ryzyko zachorowania na niedoczynność tarczycy występuje wśród kobiet, po przebytej ciąży, u osób chorujących na inne choroby autoimmunologiczne (m.in. bielactwo, cukrzyca typu1, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość o podłożu autoimmunologicznym). Wraz z wiekiem wzrasta częstość rozpoznania choroby Hashimoto.

Niedoczynność tarczycy: jakie są najczęstsze objawy

Wśród objawów zgłaszanych przez chorego z niedoczynnością tarczycy wymienić należy: wzrost masy ciała, zmęczenie, senność, zaburzenia pamięci, uczucie chłodu, zaparcia, chrypkę, suchość skóry, żółtawe zabarwienie skóry, nadmierne rogowacenie naskórka, występowanie obrzęków (powiek, twarzy, dłoni), suchość i łamliwość paznokci, zwolnioną czynność serca, cechy niewydolności serca, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia koncentracji. Dolegliwości mogą być mniej lub bardziej nasilone w zależności od długości trwania choroby, stopnia niedoczynności tarczycy, wieku chorego. Różnice w przebiegu niedoczynności tarczycy przedstawiono na przykładzie dwóch pacjentek, które trafiły do poradni endokrynologicznej.

Jedną z nich jest kobieta w wieku 55 lat, która chorując pierwotnie na nadczynność tarczycy przebyła leczenie jodem radioaktywnym. W wyniku tego leczenia rozwinęła się niedoczynność tarczycy. Wcześnie rozpoczęto leczenie uzupełniające tyroksyną lecz pomimo tego iż udało się w miarę szybko uzyskać normalizację TSH (stan eutyreozy) chora przytyła 15 kg i w dalszym okresie leczenia nie mogła schudnąć. Drugim przykładem jest 28 letnia kobieta, u której w przypadkowym badaniu stwierdzono podwyższone stężenie TSH. Kobieta ta nie zauważyła istotnych zmian, poza niewielkim uczuciem suchości skóry. Powstaje pytanie dlaczego pierwsza pacjentka pomimo uzyskania prawidłowego stężenia TSH nie może powrócić do wyjściowej masy ciała, a druga pacjentka z wyższym TSH nie odczuwa istotnych objawów. W pierwszym przypadku chora z pierwotnie z nadczynnością tarczycy miała na tyle przyspieszony metabolizm, że pomimo wzmożonego apetytu traciła masę ciała. Po przebytym leczeniu “spalanie” posiłków przez jej organizm uległo zdecydowanemu zwolnieniu, a dodatkowo przez pewien okres czasu zanim wdrożono leczenie tyroksyną pacjentka była w okresie niedoboru hormonów tarczycy. Doprowadziło to do wzrostu masy ciała. Natomiast 28-letnia pacjentka, u której dopiero rozwija się niedoczynność tarczycy  ma sprawniejszy metabolizm (młodszy wiek) i jest początkowo w stanie utrzymać wyjściową masę ciała.

Objawy niedoczynności tarczycy w zależności od układów, których dotyczą:

- Niedoczynność tarczycy a serce. Niedoczynność tarczycy może prowadzić do niewydolności serca, zwolnienia czynności serca (bradykardia), w przypadku długo trwającej niedoczynności nawet do pojawienia się płynu w worku osierdziowym.

- Niedoczynność tarczycy a układ oddechowy. Niedoczynność tarczycy może prowadzić do spowolnienia czynności oddechowej. Oddech staje sie płytki, zwolniony co może prowadzić do zaburzeń czynności oddechowej.

- Niedoczynność tarczycy a układ trawienny. Niedoczynność tarczycy prowadzi do spowolnienia perystaltyki czego skutkiem są zaparcia.

- Niedoczynność tarczycy a układ moczowy. Spada czynność filtracyjna nerek. Może to dodatkowo prowadzić do obrzęków.

- Niedoczynność tarczycy a układ krwiotwórczy. U chorych z niedoczynnością tarczycy rozwija się niedokrwistość. Jest to uwarunkowane kilkoma mechanizmami. Po pierwsze w wyniku niedobory tyroksyny dochodzi do upośledzenia syntezy hemoglobiny. Po drugie mamy do czynienia z niedoborem żelaza w wyniku upośledzonego wchłaniania i nadmiernymi krwawieniami miesięcznymi. Po trzecie dochodzi do zaburzeń wchłaniania kwasu foliowego. I w końcu należy pamietać o możliwości wsółistnienia innych chorób autoimmunologicznych u chorych z chorobą Hashimoto- w tym przypadku z niedokrwistością Addisona-Biermera prowadzącą do niedoboru witaminy B12.

- Niedoczynność tarczycy a układ nerwowy i nerwowo-mięśniowy. Wielu pacjentów skarży się na bolesne kurcze mięśni, osłabienie mięśniowe

Niedoczynność tarczycy: jak wygląda diagnostyka

W diagnostyce niedoczynności tarczycy wykorzystujemy szereg badań, w tym: hormonalne, badanie przeciwciał, badanie ultrasonograficzne tarczycy. Szczegółowe informacje dotyczące badań tarczycy znajdują się w dziale poświęconym diagnostyce. Nie każdy pacjent ze stężeniem TSH przekraczającym górną granicę normy wymaga wykonania wszystkich wymienionych powyżej badań.

- Niedoczynność tarczycy – badania hormonalne. Podstawowym badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu niedoczynności tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH. Jeśli jest ono podwyższone (przekracza górną granicę normy) wykonujemy badanie stężenia FT4. W klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy stwierdzamy podwyższone stężeniem TSH i obniżone stężenie FT4. W subklinicznej niedoczynności tarczycy podwyższonemu stężeniu TSH towarzyszy prawidłowe stężenie FT4.
Odrębną sytuacją kliniczną prowadzącą do niedoczynności tarczycy jest jej postać wtórna (przysadkowa). W tym przypadku przy obniżonym lub prawidłowym stężeniu TSH wolne hormony tarczycy są obniżone. Wymaga to szeregu dodatkowych badań, w tym m.in. testów stymulacyjnych, badań obrazowych przysadki.
W monitorowaniu skuteczności leczenia niedoczynności tarczycy wykonujemy badanie TSH. Odrębną sytuacją jest ciąża i wtórna niedoczynność tarczycy.

- Niedoczynność tarczycy – badanie przeciwciał przeciwtarczycowych. W diagnostyce niedoczynności tarczycy istotne znaczenie odgrywają przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Stwierdzenie podwyższonego stężenia anty-TPO i/lub anty-Tg u chorego z niedoczynnością tarczycy wskazuje na chorobę Hashimoto.  Nie prowadzimy monitorowania stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych w trakcie prowadzonego leczenia.

- Niedoczynność tarczycy – badanie ultrasonograficzne. USG tarczycy jest często pomocne przy rozpoznawaniu niedoczynności tarczycy. W chorobie Hashimoto, poporodowym zapaleniu tarczycy obserwujemy w obrazie usg obniżoną echogeniczność. W monitorowaniu pooperacyjnym (po strumektomii) wskazana jest okresowa kontrola ultrasonograficzna.

- Inne. Wśród innych pomocnych badań należy wymienić: badanie morfologii krwi (możliwość występowania niedokrwistości), lipidogram (hipelipidemia).

Niedoczynność tarczycy: jak leczyć

Niedoczynność tarczycy leczymy uzupełniając niedobory hormonów tarczycy syntetyczną lewotyroksyną. Decyzję o rozpoczęciu leczenia, stosowanych dawkach podejmuje lekarz na podstawie:

  • wywiadu chorobowego
  • wieku chorego (u osób starszych obserwuje się nieco większe stężenie TSH, często nie wymagające wdrożenia leczenia)
  • innych danych z wywiadu z chorym (ciąża, przyjmowane leki, współistniejące choroby jak np. hiperlipidemia)

Przykład: Niedoczynność tarczycy w przebiegu operacji tarczycy jest prostym wskazaniem do wdrożenia leczenia lewotyroksyną. Natomiast przypadkowe stwierdzenie nieznacznie podwyższonego stężenia TSH szczególnie u osoby starszej wymaga uzupełniającej diagnostyki. Stężenie TSH jedynie nieco powyżej górnej granicy normy (np. 6,0mU/l) u 80-letniej kobiety nie jest wskazaniem do wdrożenia leczenia, gdy takie samo stężenia TSH u młodej kobiety planującej ciążę będzie obligowało do uzupełnienia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia.

Lek przyjmujemy na czczo, około 30-60 min przed posiłkiem. Rozpoczynamy leczenie od mniejszych dawek niż ostateczne zapotrzebowanie (szczególnie w starszym wieku dawka wyjściowa nie powinna przekraczać 25ug). Stopniowo dawka leku jest zwiększana co 2 tyg. pod okresową kontrolą stężenia TSH (badanie wykonujemy najwcześniej po 4-6 tyg. od ostatniej modyfikacji dawki). W przypadku pełnej niedoczynności tarczycy większość chorych wymaga dawkowania w zakresie 100-150ug/d. Dążymy do uzyskania prawidłowego stężenia TSH. Optymalnym stężeniem jest  1,0 mU/l, jednak celem jest utrzymanie stężenia TSH w dolnej połowie zakresu normy. U pacjentów z zaburzeniami wchłaniania zapotrzebowanie może być większe.

W monitorowaniu skuteczności leczenia niedoczynności tarczycy wykonujemy najczęściej jedynie badanie stężenia TSH. W wyjątkowych sytuacjach badamy również stężenie wolnych hormonów tarczycy (w ciąży wraz z odniesieniem do norm w poszczególnych trymestrach ciąży oraz we wtórnej niedoczynności tarczycy).

Niedoczynność tarczycy: co może wpływać na konieczność zmiany dawkowania leku (lewotyroksyny)

W niektórych sytuacjach może dojść do konieczności zwiększenia dawki podawanej tyroksyny. Są to m.in.:

  • Ciąża
  • Przyjmowanie estrogenów
  • Wzrost masy ciała
  • Przyjmowanie niektórych leków (np. fenobarbital, karbamazepina)
  • Zaburzenia wchłaniania leku (celiakia, preparaty żelaza, węglan wapnia, omeprazol)
  • Postępujące uszkodzenie tarczycy

Niedoczynność tarczycy w ciąży. Problem niedoczynności tarczycy w ciąży omówiono w oddzielnym dziale.

Niedoczynność tarczycy u osób starszych

Częstość występowania choroby Hashimoto wzrasta z wiekiem. Równocześnie obserwuje się nieco wyższe stężenia TSH (nawet przekraczające górną granicę normy) u osób starszych bez patologii tarczycy. Z uwagi na często współistniejące inne choroby (np. chorobę serca) w wypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy u osoby starszej leczenie powinno rozpoczynać się od mniejszych dawek i zwiększanie dawek tyroksyny odbywa się również wolniej.

Niedoczynność tarczycy u dzieci

Problem wpływu niedoczynności tarczycy na płód omówiono w dziale niedoczynność tarczycy w ciąży. Niedoczynność tarczycy u noworodka może objawiać się m.in.: zaburzeniami oddychania, sinicą, żółtaczką, zachrypłym krzykiem. Rutynowe badanie TSH u każdego dziecka przeprowadzane w pierwszych dniach po urodzeniu pozwala na wczesną diagnostykę niedoczynności tarczycy. Niedoczynność tarczycy u dzieci i młodzieży poza typowymi dolegliwościami jak u dorosłych może również prowadzić do:

  • Upośledzenia wzrastania
  • Pogorszenia wyników w nauce
  • Przedwczesnego dojrzewania

Niedoczynność tarczycy: co to jest przełom hipometaboliczny. Problem przełomu hipometabolicznego (ciężki przebieg nieleczonej niedoczynności tarczycy prowadzący do śpiączki) omówiono w oddzielnym dziale.

Niedoczynność tarczycy: postać skąpoobjawowa (subkliniczna)

Niedoczynność tarczycy może rozwijać się stopniowo przechodząc przez długo trwającą fazę subklinicznej niedoczynności do pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy (np. w chorobie Hashimoto). W pierwszym okresie stwierdzamy jedynie podwyższone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach hormonów tarczycy (T4, T3 w normie). W późniejszym okresie rozwija się pełnoobjawowa niedoczynność tarczycy (maleje stężenie T4 i T3 poniżej dolnej granicy normy).