Niedoczynność tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy w ciąży: co to jest niedoczynność tarczycy, jakie są najczęstsze przyczyny i dlaczego tak ważne jest wczesne rozpoznanie

Niedoczynność tarczycy jest stanem, w którym dochodzi do częściowego lub całkowitego zniesienia produkcji hormonów gruczołu tarczowego. Wśród trzech najczęstszych przyczyn prowadzących do niedoczynności tarczycy należą: choroba Hashimoto (czyli przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy), stan po operacji tarczycy, stan po leczeniu jodem radioaktywnym. Choroba Hashimoto dominuje wśród tych trzech i stanowić będzie coraz częstszą przyczynę niedoczynności tarczycy w Polsce. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy może zostać postawione jeszcze przed zajściem w ciążę.
Pierwszym przykładem jest kobieta, która jest już leczona z powodu niedoczynności tarczycy, świadomie wraz z lekarzem endokrynologiem przygotowuje się do zajścia w ciążę odpowiednio zwiększając dawki lewotyroksyny.
Drugim przykładem jest rozpoznanie niedoczynności tarczycy w trakcie badań kontrolnych u kobiety planującej ciążę. Tutaj również pod opieką lekarza endokrynologa pacjentka zostaje przygotowana do ciąży. Część rozpoznań niedoczynności tarczycy zostaje postawionych dopiero w ciąży. Czas rozpoznania (tydzień ciąży) oraz szybkość wdrożenia odpowiedniego leczenia ma bardzo istotne znaczenie w związku z ryzykiem powikłań jakie niesie za sobą nieleczona lub zbyt późno leczona niedoczynność tarczycy w ciąży. Ma to znaczenie zarówno dla matki, jak i płodu oraz dziecka. Promowanie zarówno wśród kobiet jak i lekarzy poszukiwania niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę może zmniejszyć częstość tych powikłań.

Jaka jest częstość występowania niedoczynności tarczycy w ciąży

Pełnoobjawowa czyli jawna niedoczynność tarczycy rozpoznawana jest u około 0,5% kobiet ciężarnych. Kilka razy częściej (2-3%) rozpoznawana jest u ciężarnych postać subkliniczna. Jest to stan poprzedzający pełnoobjawową niedoczynność tarczycy (charakteryzuje się podwyższonym stężeniem TSH przy prawidłowych stężeniach hormonów tarczycy). Należy jednak pamiętać, że nawet subkliniczna niedoczynność tarczycy niesie za sobą zwiększenie częstości powikłań u kobiet ciężarnych (np. wzrost ryzyka poronienia). U kobiet, które już chorują na chorobę autoimmunologiczną (np.: cukrzyca typu 1, niedokrwistość Addisona-Biermera, bielactwo) ryzyko zachorowania na chorobę Hashimoto jest większe niż w ogólnej populacji. Dotyczy to również kobiet, u których najbliżsi krewni chorują na chorobę Hashimoto lub inne choroby autoimmunologiczne.

Które kobiety wymagają szczególnej kontroli pod kątem ryzyka wystąpienia niedoczynności tarczycy w ciąży

Badanie TSH powinno zostać wykonane u kobiet planujących ciąże (rekomendacje Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego) lub będących w ciąży, szczególnie jeśli występują czynniki ryzyka choroby tarczycy. Dlatego też lekarz prowadzący kobietę (lekarz rodzinny, ginekolog-położnik, endokrynolog) powinien ze szczególną uwagą poszukiwać niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży:

  • z wolem
  • leczących się wcześniej „na tarczycę”
  • z wywiadem chorób tarczycy w rodzinie
  • z wywiadem chorób autoimmunologicznych u najbliższych krewnych
  • chorujących na choroby autoimmunologiczne (cukrzyca typu 1, niedokrwistość Addisona-Biermera, bielactwo)
  • diagnozowanych z powodu niepłodności
  • po przebytych przedwczesnych porodach i poronieniach

Szczegóły omówiono w dziale ciąża a tarczyca
Objawy niedoczynności tarczycy w ciąży

Objawy niedoczynności tarczycy w okresie przed ciążą opisano w dziale dotyczącym niedoczynności tarczycy. W czasie ciąży przebieg niedoczynności tarczycy może nie być już tak typowy i prosty do rozpoznania. U części kobiet może mieć charakter asymptomatyczny (brak typowych objawów) lub objawy mogą być nieznaczne. Do najczęściej zgłaszanych należą: nadmierny dla danego tygodnia ciąży wzrost masy ciała, uczucie zimna, sucha skóra, zaparcia, senność. Dodatkowo w okresie ciąży niektóre z objawów mogą być trudne do interpretacji (uczucie zmęczenia, wzrost masy ciała). Kobieta w ciąży oraz lekarz prowadzący powinni w przypadku nawet pojedynczego objawu sugerującego występowanie niedoczynności tarczycy doprowadzić do ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia tej choroby. W przypadku potwierdzenia należy jak najszybciej wdrożyć leczenie i zgłosić się do lekarza endokrynologa celem dalszego leczenia.

Niedoczynność tarczycy w ciąży: wpływ na matkę

Nieleczona lub nieprawidłowo leczona niedoczynność tarczycy wiąże się ze zwiększoną częstością niepłodności u kobiet. Niedoczynność tarczycy w okresie ciąży zwiększa ryzyko poronienia, odklejenia łożyska, krwawienia poporodowego niedokrwistości, nadciśnienia ciążowego.

Niedoczynność tarczycy w ciąży: wpływ na płód i dziecko

Prawidłowa czynność tarczycy matki oraz prawidłowo leczona niedoczynność tarczycy odgrywa bardzo ważną rolę w rozwoju płodu oraz dalszym rozwoju dziecka. Szczególnie istotny jest okres pierwszych 10-12 tygodni ciąży. W tym okresie tarczyca płodu nie produkuje jeszcze hormonów. W związku z tym jedynym ich źródłem są hormony tarczycy, które dziecko otrzymuje od matki. Mogą to być zarówno fizjologiczne wytwarzane hormony przez zdrową tarczycę matki jak również podawana w tabletkach lewotyroksyna u kobiet z niedoczynnością tarczycy. Istotnym jest również fakt, że w tym okresie dochodzi do organogenezy, czyli powstawania ważnych dla dziecka narządów w tym ośrodkowego układu nerwowego. Obecność prawidłowego stężenia hormonów tarczycy od matki jest dla dziecka w tym okresie niezbędna. W następnych okresach ciąży i rozwoju płodu tarczyca płodu stopniowo zaczyna się rozwijać i produkować własne hormony, ale aż do samego porodu udział hormonów tarczycy od matki jest nadal niezbędny.
Nieleczona lub nieprawidłowo leczona niedoczynność tarczycy u kobiety w ciąży może ostatecznie doprowadzić do licznych powikłań ze strony płodu. Ilość i ciężkość tych powikłań zależą przede wszystkim od stopnia niedoboru hormonów tarczycy oraz czasu trwania (które tygodnie ciąży, jak długo). Do powikłań ze strony płodu i noworodka należą: przedwczesny poród, niska masa urodzeniowa, noworodkowy zespół zaburzeń oddechowych, zwiększone ryzyko zgonu płodu i noworodka. W przypadku dzieci matek z niedoczynnością tarczycy w ciąży częściej stwierdza się zaburzenia rozwoju neuropsychologicznego, obniżenie ilorazu inteligencji oraz przyszłych możliwości edukacyjnych dziecka.

Niedoczynność tarczycy u kobiety planującej ciążę i w ciąży: jak postępować

U kobiety planującej ciążę oraz będącej w ciąży w każdym przypadku podejrzenia niedoczynności tarczycy należy wykonać badania, które ją wykluczą lub potwierdzą. W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy kobieta planująca ciążę powinna zgłosić się do lekarza endokrynologa celem przeprowadzenia pełnej diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Dalsze prowadzenie kobiety przed ciążą, w okresie ciąży i po porodzie powinno odbywać się pod kontrolą endokrynologa. W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży leczenie powinno zostać wdrożone niezwłocznie i kontynuowane przez lekarza endokrynologa. Obecnie brak w standardowych zaleceniach w Polsce wykonywania badania stężenia TSH u wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży. Dotyczy to także tak bogatych krajów jak Stany Zjednoczone Ameryki. Dlatego też tak istotne jest zwrócenie uwagi na każdy z objawów mogących sugerować występowanie niedoczynności tarczycy w tej grupie kobiet oraz na czynniki ryzyka (patrz pkt 3). W każdym przypadku gdy istnieją wątpliwości wskazane jest wykonanie badania.

Niedoczynność tarczycy w ciąży: jakie badania wykonać

Badanie stężenia TSH jest podstawowym badaniem w diagnostyce czynności tarczycy. W okresie planowania ciąży oznaczenie stężenia TSH jest wyjściowym badaniem, które uzupełniamy o badania wolnych hormonów tarczycy (FT4, FT3) w przypadku nieprawidłowego wyniku TSH. W okresie ciąży wiele czynników może wpływać na wynik stężenia TSH przez co ocena czynności tarczycy u kobiety jest utrudniona. Dotyczy to szczególnie bardzo ważnego okresu w życiu płodu czyli pierwszych 10-12 tygodni. Dlatego też u kobiety w ciąży, z podejrzeniem niedoczynność tarczycy wskazane jest dodatkowe oznaczenie wolnych hormonów tarczycy. Jednocześnie należy pamiętać, że stężenia wolnych hormonów tarczycy należy odnosić do norm, które zmieniają się dla każdego trymestru ciąży. Każde laboratorium powinno poza wynikiem stężeń hormonów podać normy dla danego trymestru ciąży. Są one nieco wyższe w pierwszym i niższe w drugim i trzecim trymestrze. Po postawieniu rozpoznania niedoczynności tarczycy należy wykonać badanie przeciwciał przeciwtarczycowych: przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg).

Niedoczynność tarczycy w ciąży: leczenie

Kobieta planująca ciążę z rozpoznaną niedoczynnością powinna zgłosić ten fakt prowadzącemu endokrynologowi. Lekarz zwiększa dawkowanie leku zazwyczaj o około 30-50% ponieważ o tyle wzrasta zapotrzebowanie na lewotyroksynę u kobiety ciężarnej. Nawet niewielki nadmiar lewotyroksyny w tym okresie nie ma tak istotnego znaczenia jak niedobór leku w okresie pierwszych tygodni ciąży. W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy przed ciążą prowadzący endokrynolog wdraża leczenie stopniowo zwiększając dawkę leku do dawki opisanej powyżej. W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiety już będącej w ciąży lekarz dąży do jak najszybszego wyrównania niedoczynności tarczycy podając od razu docelową dawkę lewotyroksyny. Dawka początkowa wynosi 2.0-2.4 ug lewotyroksyny/kg masy ciała/dobę. Dawka jest odpowiednio modyfikowana pod kontrolą stężenia TSH i FT4. Stężenie TSH nie powinno przekraczać 2.5uIU/ml (najlepiej jeśli oscyluje w okolicy 1,0), a stężenie FT4 powinno znajdować się w normie wyznaczonej dla danego trymestru ciąży. Badanie wykonuje się przed przyjęciem porannej dawki lewotyroksyny. Po porodzie należy zmniejszyć dawkowanie lewotyroksyny do wartości sprzed ciąży pod kontrola stężenia TSH.