Do nadczynności tarczycy w przypadku wola guzkowego toksycznego dochodzi w wyniku guzkowego rozrostu tarczycy. W przypadku guzka autonomicznego rozrost dotyczy jednego guzka. Można powiedzieć, że wole guzkowe toksyczne w Polsce jest konsekwencją niedoborów jodu jakie miały miejsce przed ponad 15 laty. W wyniku obniżenia podaży jodu (w przeszłości nie prowadzono obowiązkowego dodawania jodu do soli kuchennej) na większości terenów Polski dochodziło do początkowego rozrostu tarczycy a następnie rozwoju guzków.
Końcowym etapem tego procesu była autonomizacja guzków i przejście przez fazę subkliniczną do pełnoobjawowej nadczynności. Bardzo często bezpośrednim czynnikiem sprawczym rozwoju nadczynności tarczycy u chorego z wolem guzkowym jest otrzymaniedużej dawki jodu (badania kontrastowe, niektóre leki zawierające duże dawki jodu jak np. amiodaron). Obecnie wole guzkowe toksyczne jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w Polsce (w Stanach Zjednoczonych, w których od dawna prowadzona jest suplementacja jodu przeważa choroba Gravesa).

Objawy
Objawy można podzielić na związane z nadczynnością tarczycy oraz miejscowe związane z samym wolem:

• nadczynność tarczycy ( przedstawiono w osobnym dziale)
• objawy miejscowe. Wole w wyniku wzrostu może osiągać duże rozmiary prowadząc do miejscowych objawów uciskowych. Przez wiele lat chory może nie być świadomy występowania u niego wola. Przy pierwszych objawach początkowo może to być jedynie dyskomfort przy przełykanie. W późniejszym okresie może dochodzić do ucisku na tchawicę co prowadzi do utrudnionego oddychania, może uciskać naczynia żylne prowadząc do zastoju odpływu żylnego. Zawsze należy pamiętać o możliwości występowania zmiany nowotworowej w obrębie guzków.

Rozpoznanie
Rozpoznanie stawiamy na podstawie stwierdzenia nadczynności tarczycy (obniżone stężenie TSH i podwyższone stężenie FT4 i/lub FT3) u chorego z wolem guzkowym. W niektórych przypadkach należy pamiętać o guzkowej postaci choroby Gravesa, w której dodatkowo stwierdzamy podwyższone stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR). W fazie subklinicznej nadczynności tarczycy przy obniżonym stężeniu TSH stwierdzamy prawidłowe stężenia FT4 i FT3.

Badania:

• badania hormonalne. Obniżone stężenie TSH i podwyższone stężenie FT4 i/lub FT3
• usg tarczycy. W każdym przypadku należy określić wielkość guzków, ich echogeniczność, granice, obecność zwapnień, przestrzeni płynowych, ilość guzków. Poza tym istotna jest informacja o wielkości wola, echogeniczności, obecności nieprawidłowych węzłów chłonnych (więcej w dziale dotyczącym diagnostyki tarczycy)
• BACC. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana. Biopsja jest obecnie nieodzowną częścią diagnostyki wola guzkowego, w tym toksycznego. Obecnie zgodnie ze standardami BACC można wykonywać jedynie pod kontrolą usg z użyciem igieł o średnicy 0,4-0,6 mm. Jest to badanie zazwyczaj niebolesne, mało inwazyjne. Bardzo istotne jest aby było wykonywane przez osobę doświadczoną i najlepiej współpracującą z endokrynologiem kierującym a następnie oceniającym wynik. Odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych jest niewielki i sięga około 5%. Endokrynolog kierujący pacjenta na biopsję określa, które ze zmian w tarczycy mają zostać nakłute. Wybór zmian zależy od ich wielkości, charakteru. Badanie jest niezbędne przed podjęciem decyzji o rodzaju leczenia radykalnego
• scyntygrafia tarczycy. Badanie wykonywane jest obecnie w ściśle określonych sytuacjach. Badanie to można wykorzystać przy ocenie wielkości części zamostkowej wola. Scyntygrafię z jodochwytnością wykonujemy gdy rozważamy podanie jodu radioaktywnego jako metody radykalnego leczenia. W przeszłości często wykorzystywano to badanie do określania charakteru guzka (ciepły, gorący, zimny). Zimne guzki charakteryzują się większym ryzykiem zmian złośliwych. Obecnie jednak wobec powszechnej dostępności BACC biopsja stała się podstawową metoda oceny guzków. W przypadku pojedynczego guza i nadczynności rozpoznanie „gorącej” zmiany w tarczycy jest istotne przed podjęciem decyzji o terapii radiojodem.

Przykład. Bardzo często pacjenci w poradni zadają mi pytanie: panie doktorze czy ja mam ciepły czy zimny guzek. Wynika to przede wszystkim ze schematu diagnostycznego tarczycy jaki był powszechnie stosowany w Polsce przed ponad 10 laty. Obecnie pierwszoplanowe miejsce w diagnostyce zajmuje biopsja tarczycy. W sporadycznych sytuacjach można dodatkowo po biopsji uzupełnić diagnostykę o wykonanie badania scyntygraficznego

• rtg klatki piersiowej. Badanie jest przydatne do oceny kompresji tchawicy przez wole lub do stwierdzenia zamostkowego charakteru wola.

Wybrane standardy postępowania z konferencji „Rak Tarczycy 2010” (maj 2010)

A. Badania wskazane do wykonania u chorych z wolem guzkowym:

• usg tarczycy
• TSH
• ATPO (jeśli TSH>4,0 lub cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy w usg)
• W niektórych sytuacjach: kalcytonina, scyntygrafia tarczycy 99mTc

B. Cechy wzmożonego ryzyka złośliwości guzka tarczycy

1. Kliniczne:

• Rak tarczycy w rodzinie
• Narażenie na promieniowanie jonizujące
• Szybki wzrost guza, twardy guzek
• Wielkość guzka ponad 4cm
• Pojawienie się guzka przed 20 rokiem życia
• Pojawienie się guzka po 60 roku życia
• Przerzuty do węzłów chłonnych lub odległe

2. Ultrasonograficzne:

• Mikrozwapnienia w guzku
• Guzek lity, hipoechogeniczny
• Guzek o nieregularnych, zrazikowych granicach
• Przerzutowe węzły chłonne
• Wzmożony przepływ wewnątrz guzka

Leczenie
Leczeniem docelowym jest leczenie radykalne: terapia 131J lub operacja tarczycy (strumektomia). W pierwszym okresie prowadzimy leczenie tyreostatykiem (thyrozol, metizol, thyrosan). Wieloletnie leczenie tyreostykiem jest prowadzono tylko w wyjątkowych sytuacjach (starsi pacjenci z przeciwskazaniami do leczenia operacyjnego, którzy nie zgadzają się również na leczenie radiojodem).

Przykład: W swojej praktyce bardzo często spotykałem pacjentów, którzy byli dotychczas leczeni przez wiele lat metizolem z powodu wola guzkowego toksycznego. Często były to osoby, które można było skierować zarówno na leczenie radykalne operacyjne (brak innych istotnych obciążeń internistycznych) lub terapię radiojodem. Jednak z powodu odmowy takiej terapii w przeszłości leczenie metizolem było kontynuowane na zasadzie automatycznego przepisywania leku. Po spokojnym przedstawieniu argumentów choremu przemawiających za koniecznością radykalnego leczenia większość chorych ostatecznie zgadza się na takie leczenie. Należy pamiętać, że pacjent przyjmujący metizol przez wiele lat jest narażony na częste wahania hormonalne: od nadczynności do niedoczynności, a ustabilizowanie czynności tarczycy na stałej dawce metizolu jest często niemożliwe. Poza tym chory jest narażony na toksyczne działanie leku. Należy zawsze dążyć do radykalnego leczenia wola guzkowego toksycznego.