Nadczynność tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy w ciąży: co to jest nadczynność tarczycy, jakie są jej przyczyny.

Nadczynność tarczycy jest stanem, w którym występuje w organizmie nadmiar hormonów tarczycy prowadzący do różnych objawów klinicznych. Nasilenie objawów oraz ewentualne powikłania związane są z ciężkością nadczynności tarczycy oraz czasem jej trwania. Większości przypadków w okresie ciąży jest związana z chorobą Gravesa (około 85% przypadków). Pozostała część może być spowodowana m.in. wolem guzkowym toksycznym, przedawkowanie hormonów tarczycy podawanych z powodu niedoczynności tarczycy .

Jaka jest częstość występowania nadczynności tarczycy w ciąży.

Częstość występowania nadczynności tarczycy w ciąży ocenie się obecnie na 0,1% do 0,4%. Kobiety chorują 5-10 razy częściej na chorobę Gravesa niż mężczyźni, a szczytem zachorowalności jest właśnie okres w którym kobiety zachodzą w ciążę.

Które kobiety wymagają szczególnej kontroli pod kątem ryzyka wystąpienia nadczynności tarczycy w ciąży.

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa czyli choroba autoimmunologiczna. W związku z tym u kobiet z rozpoznaną inną chorobą autoimmunologiczną ryzyko zachorowania na  chorobę Gravesa jest większe niż u innych kobiet.  Dotyczy to takich chorób jak m.in.: cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, bielactwo, niedokrwistość Addisona-Biermera. Także u kobiet z wywiadem rodzinnym choroby Gravesa należy pamiętać o zwiększonym ryzyku wystąpienia tej choroby. Kobiety z wolem guzkowym szczególnie jeśli choroba trwa dłużej mogą przejść przed ciążą w okres nadczynności tarczycy (przejście z wola guzkowego obojętnego w wole guzkowe toksyczne). Na szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku kobiet z wywiadem wskazującym na powikłania w czasie poprzedzającej ciąży, po wcześniejszym leczeniu 131J z podwyższone stężeniem przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR).

Objawy nadczynności tarczycy w ciąży.

W przypadku choroby Gravesa nasilenie objawów nadczynności tarczycy dotyczy zazwyczaj pierwszego trymestru ciąży ze stopniową poprawą w kolejnych dwóch trymestrach. Po porodzie zazwyczaj dochodzi do ponownego natężenia objawów nadczynności tarczycy. W niektórych sytuacjach (poród, cięcie cesarskie, infekcja) może dojść do gwałtownego zaostrzenia. Objawy nadczynności tarczycy w ciąży są często typowymi dla fizjologicznej ciąży co utrudnia i opóźnia rozpoznanie. Wśród tych objawów można wymienić: przyspieszoną czynność serca (uczucie kołatania), nadmierną potliwość, wilgotność skóry, nerwowość, drżenie. Do specyficznych objawów przemawiających za chorobą Gravesa należą natomiast obecność wola naczyniowego, wytrzeszcz, obrzęk przedgoleniowy. Na nadczynność tarczycy wskazują również: czynność serca powyżej 100 uderzeń/min, utrata masy ciała lub brak odpowiedniego dla ciąży przyrostu masy ciała, osłabienie mięśniowe.

Nadczynność tarczycy w ciąży: wpływ  na matkę.

Ryzyko powikłań ze strony matki jak i płodu zależy m.in. od czasu trwania nadczynności oraz sposobu jej leczenia. Nieprawidłowe leczenie lub brak leczenia prowadzą do wzrostu ryzyka przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego, niewydolności serca, przełomu tarczycowego.

Nadczynność tarczycy w ciąży: wpływ na płód i dziecko.

Źle kontrolowana nadczynność tarczycy w ciąży może prowadzić m.in. do: przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej dziecka, niedoczynności tarczycy u płodu, martwego urodzenia, wad wrodzonych. Głównymi objawami nadczynności tarczycy płodu są: przyspieszona czynność serca (>160 uderzeń/min), wole, przyspieszenie dojrzewania układu kostnego. U kobiet z chorobą Gravesa może dochodzić do nadczynności tarczycy u płodu w wyniku działania przenikających przez łożysko przeciwciał anty-TSHR (1-5% kobiet z chorobą Gravesa). Tak się dzieje w przypadku kiedy dominują przeciwciała stymulujące. Nadczynność tarczycy u płodu nie wynika w tym przypadku z samej nadczynności tarczycy u matki, ale z obecności przeciwciał stymulujących. Dlatego też nadczynność tarczycy u płodu może wystąpić również u kobiet z chorobą Gravesa znajdujących się w eutyreozie (wyrównana czynność tarczycy) po wcześniejszym radykalnym leczeniu (jod radioaktywny lub  wcześniejsze usunięcie tarczycy). Natomiast obecność u kobiety przeciwciał hamujących może prowadzić do niedoczynności tarczycy płodu. Komercyjnie oznaczane anty-TSHR nie rozróżniają przeciwciał stymulujących od hamujących.
Do czynników świadczących o podwyższonym ryzyku występowania choroby tarczycy u płodu i noworodka należą: przyspieszona czynność serca płodu, wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania, niewydolność serca płodu,

Nadczynność tarczycy w ciąży: postępowanie w przypadku podejrzenia nadczynności tarczycy u kobiety planującej lub będącej w ciąży.

Odpowiednie przygotowanie kobiety do zajścia w ciążę jest podstawą uniknięcia późniejszych  powikłań w okresie ciąży. Dotyczy to przede wszystkim kobiet z chorobą Gravesa. Kobieta z rozpoznaną nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa zanim zajdzie w ciążę powinna zakończyć cykl leczenia nadczynności, z późniejszym dłuższym okresem eutyreozy. Im dłuższy okres eutyreozy i im niższe stężenie przeciwciał anty-TSHR tym mniejsza szansa na nawrót nadczynności tarczycy w okresie ciąży. W przypadku dużego wola, nawrotów nadczynności tarczycy optymalne jest przeprowadzenie radykalnego leczenia (całkowite wycięcie tarczycy, leczenie radiojodem przy mniejszym wolu). Po leczeniu radykalnym i odpowiednim wyrównaniu niedoczynności tarczycy (pamiętając o zachowaniu odpowiedniej przerwy między leczeniem radiojodem a ciążą) kobieta może zajść w ciążę pod stałą opieką prowadzącego endokrynologa. W okresie leczenia nadczynności tarczycy oraz do momentu optymalnego wyrównania po leczeniu radykalnym kobieta powinna stosować metody gwarantujące pewną antykoncepcję.

Nadczynność tarczycy w ciąży: jakie wykonać badania.

Ocena kliniczna jest utrudniona ponieważ część objawów typowych dla nadczynności tarczycy może fizjologicznie występować w ciąży (przyspieszona czynność serca, wzmożone ucieplenie skóry). W przypadku podejrzenia nadczynności tarczycy wykonujemy badania hormonalne: TSH, FT4, FT3 oraz badanie stężenia anty-TSHR. Stężenie TSH ulega fizjologicznemu zmniejszeniu w pierwszym trymestrze często do wartości poniżej dolnej granicy normy. Stężenia wolnych hormonów tarczycy ulegają również zmianie i interpretacja wyników wymaga odniesienia do norm wyznaczonych dla danego trymestru (na wyniku badań z każdego laboratorium powinny znajdować się zakresy norm dla każdego trymestru ciąży). W przypadku kobiet z chorobą Gravesa i podejrzeniem nadczynności tarczycy u płodu w wyniku działania przenikających przez łożysko anty-TSHR pomocna jest m.in. ocena wzrostu płodu (usg), częstości pracy serca płodu, obecności wola u płodu (usg), ocena wieku kostnego.

Nadczynność tarczycy w ciąży: leczenie.

Przez wiele lat rekomendowanym lekiem w leczeniu nadczynności tarczycy u kobiety ciężarnej przez cały okres ciąży był propyltiouracyl (thyrosan). Wynikało to z opisywanych przypadków wad wrodzonych u noworodków leczonych innym lekiem – metimazolem (aplazja skóry, zarośnięcie przełyku). Powikłania te występują 3 razy częściej po metimazolu (metizol, thyrozol) niż po propyltiouracylu. W 2009 roku pojawiły się jednak w USA informacje o przypadkach toksycznego uszkodzenia wątroby w trakcie leczenia propyltiouracylem. Wraz z nimi przedstawiono w USA nowe zalecenia FDA (Food and Drug Administration). Zgodnie z tymi zaleceniami propyltiouracyl uznano za lek drugiego rzutu w leczeniu nadczynności tarczycy. Jedynym odstępstwem jest okres pierwszych 12 tygodni ciąży kiedy to  propyltiouracyl jest lekiem rekomendowanym jako lek pierwszego rzutu z uwagi na zwiększone ryzyko wad rozwojowych u dziecka po metamizolu stosowanym w tym okresie. Tak więc zarówno polskie propozycje zaleceń jak i amerykańskie rekomendacje wskazują na stosowanie propyltiouracylu w pierwszych 12 tygodniach ciąży. W kolejnych tygodniach ciąży preferowane jest stosowanie metimazolu (metizol lub thyrozol). Celem leczenia tyreostatykami w ciąży jest utrzymanie stężenia wolnych hormonów tarczycy w górnej granicy normy lub nieco powyżej tej granicy co zazwyczaj chroni płód przed niedoczynnością tarczycy. Monitorowanie kobiety w ciąży obejmuje regularną kontrolę FT4, TSH, przeciwciał anty-TSHR, usg płodu z oceną tarczycy płodu. Nie prowadzi się leczenia subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiety w ciąży.

Nadczynność tarczycy w ciąży: kobieta karmiąca.

Często w okresie poporodowym dochodzi do nasilenia objawów nadczynności tarczycy u kobiety z rozpoznaną nadczynnością tarczycy w ciąży. W okresie karmienia kobieta będąca w nadczynności tarczycy nie musi przerywać karmienia w trakcie leczenia tyreostatykami. Jednak dawki leków nie powinny przekraczać 300mg propyltiouracylu i 20mg metimazolu dziennie. Propyltiouracyl zgodnie z ostatnimi zaleceniami (ryzyko toksycznego uszkodzenia wątroby) stosujemy jedynie w przypadku braku tolerancji metimazolu. Lek powinien zostać przyjęty po karmieniu (wskazana jest 3 godzinna przerwa przed kolejnym karmieniem). Wskazane jest monitorowanie czynności tarczycy dziecka.

Nadczynność tarczycy w ciąży: czy można  leczyć radiojodem.

Bezwzględnie przeciwwskazane jest leczenie jodem radioaktywnym oraz wykonywanie badań radioizotopowych tarczycy zarówno w okresie ciąży jak i karmienia. Dlatego też każda kobieta będąca w wieku, w którym może zajść w ciążę powinna przed podaniem 131J poinformować czy jest w ciąży i celem potwierdzenia tego faktu mieć wykonane badanie βhCG. Wskazana jest abstynencja seksualna w okresie minimum 1 tygodnia przed leczeniem 131J ponieważ badanie βhCG może wypaść wtedy negatywnie pomimo ciąży. Badania radioizotopowe 131J w okresie karmienia można wykonać dopiero po zatrzymaniu laktacji (ochrona sutków przed działaniem promieniowania β).
Po wykonaniu badań z 131J (poza dawkami diagnostycznymi w rakach tarczycy) nie ma wskazań do unikania ciąży. Natomiast po przeprowadzonym leczeniu 131J kobieta przez minimum 6 miesięcy nie powinna zajść w ciążę. Obecnie rozważa się czy okres od leczenia 131J nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa a zajściem w ciążę nie powinien zostać wydłużony z uwagi na wzrost stężenia przeciwciał anty-TSHR, który ulega obniżeniu dopiero w późniejszym czasie po podaniu 131J.
W przypadku mężczyzn wskazane jest zaniechanie planów rodzicielskich przez okres 4 miesięcy od podania 131J.

Nadczynność tarczycy w ciąży: kiedy trzeba operować tarczycę.

Leczenie operacyjne tarczycy u kobiety ciężarnej można rozważać w przypadku choroby Gravesa gdy nadczynność tarczycy wymaga stosowania bardzo dużych dawek tyreostatyku lub pojawiają się efekty niepożądane działania leku. Najbardziej korzystnym okresem do przeprowadzenia operacji jest drugi trymestr.

Nadczynność tarczycy w ciąży: diagnostyka noworodka.

Wszystkie noworodki matek z chorobą Gravesa oraz leczonych tyreostatykami w ciąży z innych powodów powinny zostać zbadane pod kątem zaburzeń czynności tarczycy.