Choroba Gravesa jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Dochodzi w niej do powstawania specyficznych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH, a następnie pobudzenia przez powyższe przeciwciała komórek tarczycy do nadmiernej produkcji hormonów tarczycy. Częścią składową tej choroby jest występująca u niektórych osób orbitopatia tarczycowa i obrzęk przedgoleniowy. Istotnymi czynnikami, które odgrywają rolę w rozwoju tej choroby są czynniki genetyczne (choroba występuje częściej u chorych z dodatnim wywiadem chorób autoimmunologicznych tarczycy) i środowiskowe (stres). Palenie papierosów zwiększa istotnie ryzyko jawnej orbitopatii. Rozważa się udział estrogenów w rozwoju choroby (kobiety chorują 10x częściej).

Objawy i przebieg choroby
Obraz choroby może być zróżnicowany, od pełnoobjawowej ciężkiej nadczynności tarczycy występującej zazwyczaj u osób w młodszym i średnim wieku po mniej nasilone objawy, które mogą prezentować osoby starsze. U niektórych osób w wyniku prowadzonego leczenia tyreostatykiem dochodzi do trwałego wyleczenia, u innych osób po uzyskaniu normalizacji dochodzi do szybkiego nawrotu choroby. U osób starszych, u których współistnieją obciążenia kardiologiczne może dojść do zespołu tarczycowo-sercowego pod postacią migotania przedsionków, zaostrzenia niewydolności serca.

Wśród objawów choroby Gravesa należy wymienić:

• Nadczynność tarczycy. Omówiona w dziale dotyczÄ…cym nadczynnoÅ›ci tarczycy. WÅ›ród specyficznych dla choroby Gravesa cech nadczynnoÅ›ci tarczycy należy wymienić czÄ™stszÄ… możliwość cięższego jej przebiegu w porównaniu z innymi przyczynami nadczynnoÅ›ci. Nieleczona nadczynność w niektórych sytuacjach (infekcja, nadmierny wysiÅ‚ek i stres, operacja) może doprowadzić do groźnego dla życia przeÅ‚omu tarczycowego (omówiony w oddzielnym dziale). W odróżnieniu od wola guzkowego toksycznego leczenie nadczynnoÅ›ci tarczycy samym tyreostatykiem może prowadzić u części chorych do caÅ‚kowitego wyleczenia. W przypadku nawrotu nadczynnoÅ›ci tarczycy po leczeniu tyreostatykiem szansa uzyskania trwaÅ‚ej eutyreozy jest zdecydowanie niższa
• Wole naczyniowe. Tarczyca u chorego z chorobÄ… Gravesa może być zarówno prawidÅ‚owej wielkoÅ›ci jak i powiÄ™kszona, bez guzków (częściej) i z guzkami. CzÄ™sto przykÅ‚adajÄ…c rÄ™kÄ™ do tarczycy wyczuwamy wzmożony przepÅ‚yw krwi, co odpowiada szmerowi naczyniowemu w badaniu stetoskopem
• Wytrzeszcz. U niektórych chorych z chorobÄ… Gravesa dochodzi do wysuniÄ™cia gaÅ‚ek ocznych poza granice kostne oczodoÅ‚u. Wytrzeszcz jest jednym z objawów orbitopatii tarczycowej wywoÅ‚anej immunologicznym zapaleniem tkanek miÄ™kkich oczodoÅ‚u. Orbitopatia wystÄ™puje najczęściej u chorych z chorobÄ… Gravesa w okresie nadczynnoÅ›ci tarczycy, ale może również poprzedzać ten okres lub pojawić siÄ™ po okresie nadczynnoÅ›ci. Przebieg orbitopatii może być bardzo różnorodny. W okresie aktywnym poza wytrzeszczem mogÄ… wystÄ™pować m.in. bóle pozagaÅ‚kowe i przy poruszaniu oczami, obrzÄ™k i zaczerwienienie powiek, zaczerwienienie spojówek, Å‚zawienie, Å›wiatÅ‚owstrÄ™t. W wyniku nacieku zapalnego tkanki okoÅ‚ooczodoÅ‚owej i mięśni nasilenie wytrzeszczu może być bardzo duże. Ostatecznie może to prowadzić do podwójnego widzenia (zaburzenie ruchomoÅ›ci mięśni okoruchowych), niedomykalnoÅ›ci powiek (zagrożenie uszkodzeniem rogówki), ucisku na nerwy wzrokowe (w kraÅ„cowej sytuacji prowadzÄ…ce do utraty wzroku). Objawy oczne mogÄ… być asymetryczne. W diagnostyce orbitopatii wyróżniamy: bardzo dokÅ‚adny wywiad i badanie lekarskie (badanie endokrynologa uzupeÅ‚nione o konsultacjÄ™ wyspecjalizowanego okulisty), badanie obrazowe (preferowany rezonans magnetyczny). W leczeniu stosujemy miejscowe Å›rodki (m.in. sztuczne Å‚zy, w wybranych przypadkach krople sterydowe, mechaniczna ochrona rogówki) oraz leczenie systemowe (glikokortykoterapia). Wymienić należy również stosowane w niektórych sytuacjach naÅ›wietlanie okolicy okoÅ‚ogaÅ‚kowej, leczenie operacyjne (odbarczenie za pomocÄ… dekompresji, leczenie operacyjne podwójnego widzenia). Leczenie orbitopatii, a szczególnie ciężkich jej postaci, jest trudne i wymaga opieki endokrynologicznej w oÅ›rodku o najwyższym stopniu referencyjnoÅ›ci. Palenie papierosów jest bezwzglÄ™dnie przeciwwskazane z uwagi na udowodnione zwiÄ™kszenie ryzyka nasilenia orbitopatii.
• ObrzÄ™k przedgoleniowy. Objaw typowy dla choroby Gravesa, ale stosunkowo rzadko spotykany.

Rozpoznanie
Chorobę Gravesa można rozpoznać na podstawie występowania nadczynności tarczycy u osoby z wolem naczyniowym szczególnie przy stwierdzeniu współistniejącej orbitopatii. Celem potwierdzenia wykonujemy badanie przeciwciał przeciwtarczycowych. Stwierdzenie w tym przypadku przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby Gravesa.

Badania
Omówiono częściowo w dziale dotyczącym badań w nadczynności tarczycy. Wśród badań, które należy wykonać u pacjenta z chorobą Gravesa należy wymienić:

• badanie hormonów (TSH, FT4, FT3)
• usg tarczycy: typowym obrazem w usg jest obniżona echogeniczność miąższu ze wzmożonym przepÅ‚ywem naczyniowym
• badanie stężenia przeciwciaÅ‚ przeciwtarczycowych (przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) i przede wszystkim przeciwciaÅ‚ przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR). Anty-TSHR sÄ… swoistymi przeciwciaÅ‚ami dla choroby Gravesa. W odróżnieniu od anty-TPO i anty-TG monitorowanie stężenia anty-TSHR jest przydatne w ocenie skutecznoÅ›ci prowadzonego leczenia
• scyntygrafia tarczycy wykonywana jest celem oceny wola zamostkowego lub w przypadku kwalifikacji do leczenia radiojodem (w poÅ‚Ä…czeniu z jodochwytnoÅ›ciÄ…)
• badania dotyczÄ…ce orbitopatii omówiono w części dotyczÄ…cej orbitopatii.

Leczenie
Omówiono szczegółowo w dziale dotyczącym nadczynności tarczycy. W pierwszym etapie dążymy do uzyskania stanu eutyreozy (normalizacja hormonów tarczycy) podając tyreostatyki (thyrozol, metizol, thyrosan). W trakcie prowadzonego leczenia oceniamy szanse uzyskania trwałej eutyreozy jedynie za pomocą leczenia farmakologicznego. Wśród danych branych pod uwagę należy wymienić: szybkość uzyskania eutyreozy i dawki leków konieczne do jej uzyskania, wielkość tarczycy, stężenia anty-TSHR. Chorzy, u których uzyskaliśmy szybko eutyreozę otrzymują przez 12-24 miesięcy leczenie tyreostatykiem. W trakcie dalszego monitorowania oceniamy ewentualny nawrót nadczynności. W przypadku jego wystąpienia w ciągu pierwszych 5 lat kierujemy chorego na leczenie radykalne (leczenie radiojodem lub strumektomia). Wyboru leczenia radykalnego na początku leczenia po uzyskaniu eutyreozy dokonujemy u chorych, u których rokowanie trwałego wyleczenia tyreostatykiem jest bardzo niskie. Także u chorych, u których występuje nietolerancja tyreostatyków decydujemy się na leczenie radykalne. Wybór metody radykalnego leczenia (terapia radiojodem, leczenie operacyjne) jest podejmowany przez lekarza endokrynologa na podstawie analizy wielu czynników (m.in. dotychczasowe leczenie, wielkość wola, choroby towarzyszące, współwystępowanie orbitopatii). Należy pamiętać, że choroba Gravesa jest chorobą, którą leczymy objawowo nie przyczynowo. Nawet po przebytej strumektomii (wycięcie tarczycy) prowadzącym do niedoczynności tarczycy może w niesprzyjających warunkach (np. bardzo duży stres) dojść do nawrotu ciężkiej nadczynności tarczycy. Dlatego też pacjenci z tą chorobą wymagają okresowej kontroli w poradni endokrynologicznej.