Choroba Gravesa

Choroba Gravesa jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Dochodzi w niej do powstawania specyficznych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH, a następnie pobudzenia przez powyższe przeciwciała komórek tarczycy do nadmiernej produkcji hormonów tarczycy. Częścią składową tej choroby jest występująca u niektórych osób orbitopatia tarczycowa i obrzęk przedgoleniowy. Istotnymi czynnikami, które odgrywają rolę w rozwoju tej choroby są czynniki genetyczne (choroba występuje częściej u chorych z dodatnim wywiadem chorób autoimmunologicznych tarczycy) i środowiskowe (stres). Palenie papierosów zwiększa istotnie ryzyko jawnej orbitopatii. Rozważa się udział estrogenów w rozwoju choroby (kobiety chorują 10x częściej).

Objawy i przebieg choroby
Obraz choroby może być zróżnicowany, od pełnoobjawowej ciężkiej nadczynności tarczycy występującej zazwyczaj u osób w młodszym i średnim wieku po mniej nasilone objawy, które mogą prezentować osoby starsze. U niektórych osób w wyniku prowadzonego leczenia tyreostatykiem dochodzi do trwałego wyleczenia, u innych osób po uzyskaniu normalizacji dochodzi do szybkiego nawrotu choroby. U osób starszych, u których współistnieją obciążenia kardiologiczne może dojść do zespołu tarczycowo-sercowego pod postacią migotania przedsionków, zaostrzenia niewydolności serca.

Wśród objawów choroby Gravesa należy wymienić:

  • Nadczynność tarczycy. Omówiona w dziale dotyczącym nadczynności tarczycy. Wśród specyficznych dla choroby Gravesa cech nadczynności tarczycy należy wymienić częstszą możliwość cięższego jej przebiegu w porównaniu z innymi przyczynami nadczynności. Nieleczona nadczynność w niektórych sytuacjach (infekcja, nadmierny wysiłek i stres, operacja) może doprowadzić do groźnego dla życia przełomu tarczycowego (omówiony w oddzielnym dziale). W odróżnieniu od wola guzkowego toksycznego leczenie nadczynności tarczycy samym tyreostatykiem może prowadzić u części chorych do całkowitego wyleczenia. W przypadku nawrotu nadczynności tarczycy po leczeniu tyreostatykiem szansa uzyskania trwałej eutyreozy jest zdecydowanie niższa
  • Wole naczyniowe. Tarczyca u chorego z chorobą Gravesa może być zarówno prawidłowej wielkości jak i powiększona, bez guzków (częściej) i z guzkami. Często przykładając rękę do tarczycy wyczuwamy wzmożony przepływ krwi, co odpowiada szmerowi naczyniowemu w badaniu stetoskopem
  • Wytrzeszcz. U niektórych chorych z chorobą Gravesa dochodzi do wysunięcia gałek ocznych poza granice kostne oczodołu. Wytrzeszcz jest jednym z objawów orbitopatii tarczycowej wywołanej immunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu. Orbitopatia występuje najczęściej u chorych z chorobą Gravesa w okresie nadczynności tarczycy, ale może również poprzedzać ten okres lub pojawić się po okresie nadczynności. Przebieg orbitopatii może być bardzo różnorodny. W okresie aktywnym poza wytrzeszczem mogą występować m.in. bóle pozagałkowe i przy poruszaniu oczami, obrzęk i zaczerwienienie powiek, zaczerwienienie spojówek, łzawienie, światłowstręt. W wyniku nacieku zapalnego tkanki okołooczodołowej i mięśni nasilenie wytrzeszczu może być bardzo duże. Ostatecznie może to prowadzić do podwójnego widzenia (zaburzenie ruchomości mięśni okoruchowych), niedomykalności powiek (zagrożenie uszkodzeniem rogówki), ucisku na nerwy wzrokowe (w krańcowej sytuacji prowadzące do utraty wzroku). Objawy oczne mogą być asymetryczne. W diagnostyce orbitopatii wyróżniamy: bardzo dokładny wywiad i badanie lekarskie (badanie endokrynologa uzupełnione o konsultację wyspecjalizowanego okulisty), badanie obrazowe (preferowany rezonans magnetyczny). W leczeniu stosujemy miejscowe środki (m.in. sztuczne łzy, w wybranych przypadkach krople sterydowe, mechaniczna ochrona rogówki) oraz leczenie systemowe (glikokortykoterapia). Wymienić należy również stosowane w niektórych sytuacjach naświetlanie okolicy okołogałkowej, leczenie operacyjne (odbarczenie za pomocą dekompresji, leczenie operacyjne podwójnego widzenia). Leczenie orbitopatii, a szczególnie ciężkich jej postaci, jest trudne i wymaga opieki endokrynologicznej w ośrodku o najwyższym stopniu referencyjności. Palenie papierosów jest bezwzględnie przeciwwskazane z uwagi na udowodnione zwiększenie ryzyka nasilenia orbitopatii.
  • Obrzęk przedgoleniowy. Objaw typowy dla choroby Gravesa, ale stosunkowo rzadko spotykany.

Rozpoznanie
Chorobę Gravesa można rozpoznać na podstawie występowania nadczynności tarczycy u osoby z wolem naczyniowym szczególnie przy stwierdzeniu współistniejącej orbitopatii. Celem potwierdzenia wykonujemy badanie przeciwciał przeciwtarczycowych. Stwierdzenie w tym przypadku przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby Gravesa.

Badania
Omówiono częściowo w dziale dotyczącym badań w nadczynności tarczycy. Wśród badań, które należy wykonać u pacjenta z chorobą Gravesa należy wymienić:

  • badanie hormonów (TSH, FT4, FT3)
  • usg tarczycy: typowym obrazem w usg jest obniżona echogeniczność miąższu ze wzmożonym przepływem naczyniowym
  • badanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) i przede wszystkim przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR). Anty-TSHR są swoistymi przeciwciałami dla choroby Gravesa. W odróżnieniu od anty-TPO i anty-TG monitorowanie stężenia anty-TSHR jest przydatne w ocenie skuteczności prowadzonego leczenia
  • scyntygrafia tarczycy wykonywana jest celem oceny wola zamostkowego lub w przypadku kwalifikacji do leczenia radiojodem (w połączeniu z jodochwytnością)
  • badania dotyczące orbitopatii omówiono w części dotyczącej orbitopatii.

Leczenie
Omówiono szczegółowo w dziale dotyczącym nadczynności tarczycy. W pierwszym etapie dążymy do uzyskania stanu eutyreozy (normalizacja hormonów tarczycy) podając tyreostatyki (thyrozol, metizol, thyrosan). W trakcie prowadzonego leczenia oceniamy szanse uzyskania trwałej eutyreozy jedynie za pomocą leczenia farmakologicznego. Wśród danych branych pod uwagę należy wymienić: szybkość uzyskania eutyreozy i dawki leków konieczne do jej uzyskania, wielkość tarczycy, stężenia anty-TSHR. Chorzy, u których uzyskaliśmy szybko eutyreozę otrzymują przez 12-24 miesięcy leczenie tyreostatykiem. W trakcie dalszego monitorowania oceniamy ewentualny nawrót nadczynności. W przypadku jego wystąpienia w ciągu pierwszych 5 lat kierujemy chorego na leczenie radykalne (leczenie radiojodem lub strumektomia). Wyboru leczenia radykalnego na początku leczenia po uzyskaniu eutyreozy dokonujemy u chorych, u których rokowanie trwałego wyleczenia tyreostatykiem jest bardzo niskie. Także u chorych, u których występuje nietolerancja tyreostatyków decydujemy się na leczenie radykalne. Wybór metody radykalnego leczenia (terapia radiojodem, leczenie operacyjne) jest podejmowany przez lekarza endokrynologa na podstawie analizy wielu czynników (m.in. dotychczasowe leczenie, wielkość wola, choroby towarzyszące, współwystępowanie orbitopatii). Należy pamiętać, że choroba Gravesa jest chorobą, którą leczymy objawowo nie przyczynowo. Nawet po przebytej strumektomii (wycięcie tarczycy) prowadzącym do niedoczynności tarczycy może w niesprzyjających warunkach (np. bardzo duży stres) dojść do nawrotu ciężkiej nadczynności tarczycy. Dlatego też pacjenci z tą chorobą wymagają okresowej kontroli w poradni endokrynologicznej.