Podwyższone TSH

Podwyższone TSH: jednym z najczęściej zadawanych przez Pacjentów pytań jest: „Czy moje stężenie TSH jest podwyższone i czy wymaga ono rozpoczęcia leczenia”. Odpowiedź na pierwszą część pytania w oparciu o normy laboratoryjne jest w zasadzie prosta, jednak ustalenie dalszego postępowania wymaga zdecydowanie większej ilości informacji. Jakie powinno być stężenie TSH, jakie wykonać uzupełniające badania, jakie dodatkowe informacje są niezbędne do ustalenia dalszego postępowania, czy postępowanie u kobiet w ciąży lub planujących ciążę jest inne? O tym w poniższym artykule.

Wstęp.

Stan, w którym stwierdzamy podwyższone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach wolnych hormonów tarczycy (FT4 i FT3) nazywamy subkliniczną niedoczynnością tarczycy (SNT).  Jeśli stężenie TSH jest podwyższone a FT4 i/lub FT3 są obniżone możemy powiedzieć o pełnej niedoczynności tarczycy. Dodatkowo coraz częściej mówi się o tym, że górna granica normy TSH u osób w młodym wieku powinna być jednak niższa (2.5-3.0) i wynik TSH=3.5 u młodej kobiety rozważającej zajście w ciążę w najbliższym okresie nie należy traktować jako prawidłowy.  Prowadzi to do sytuacji pełnej dezorientacji Pacjentów, którzy są zaniepokojeni swoim wynikiem TSH szczególnie w kontekście często współwystępującej nadwagi.

Częstość występowania podwyższonego stężenia TSH i przyczyny

Częstość występowania SNT sięga wg niektórych badań nawet 10% populacji. Jeśli weźmiemy pod uwagę również TSH przekraczające 2.5 liczba Pacjentów będzie jeszcze większa.

W kogo obserwujemy zwiększoną częstość występowania SNT:
• kobiety
• osoby starsze
• mieszkańcy krajów o prawidłowej podaży jodu (Polska)

Najczęstsza przyczyny SNT:
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

Naturalny przebieg choroby.

Pojedyncze badanie TSH nie umożliwia lekarzowi stwierdzenia niczego więcej poza faktem czy znajduje się ono w normie czy też nie.  Tym bardziej, że naturalny przebieg zdarzeń u osoby z podwyższonym TSH może być bardzo różny:

Jaki może być naturalny przebieg u osoby z podwyższonym TSH
• progresja do pełnej niedoczynności tarczycy (ryzyko 5-8%/rok)
• normalizacja stężenia TSH
• stabilizacja stężenia TSH przez długi okres czasu na tym samym poziomie

Jak postępować w przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia TSH.

Brak obecnie ustalonego jednoznacznego postępowania w odniesieniu do pacjentów z podwyższonym stężeniem TSH. Wynika to z braku dowodów na podstawie przeprowadzonych dotychczasowych badań potwierdzających korzystny wpływ leczenia lewotyroksyną na poprawę jakości życia, zmniejszenie zachorowalności na choroby naczyniowo-sercowe jeśli TSH jest powyżej normy ale <10. Są jednak sytuacje, w których leczenie jest jednoznacznie wskazane.

Leczenie tyroksyną należy wdrożyć w SNT w przypadku:

• kobiety w ciąży
• kobiety planujące ciążę

W sytuacji, kiedy TSH przekracza 10 staje się to już automatycznie wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Dodatkowo niektórzy zalecają podanie tyroksyny w SNT również w następujących sytuacjach:
• wole
• objawy sugerujące niedoczynność tarczycy

W trakcie pierwszej wizyty pacjenta z podwyższonym stężeniem TSH endokrynolog powinien ocenić czy na podstawie zgłaszanych objawów u Pacjenta może występować niedoczynność tarczycy. Najczęściej Pacjenci zgłaszają wzrost masy ciała lub kłopoty z redukcją masy ciała, nadmierną senność, zmęczenie. Istotna jest też informacja dotycząca współwystępowania chorób autoimmunologicznych u pacjenta lub w jego rodzinie gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia choroby autoimmunologicznej tarczycy. Ocena palpacyjna tarczycy pozwala wstępnie stwierdzić czy pacjent ma wole. W przypadku kobiet bezwzględnie należy ustalić czy pacjentka planuje ciążę lub jest w ciąży ( niedoczynność tarczycy w ciąży).

Czy wykonać dodatkowe badania, jakie?

Poza rozmową z Pacjentem, należy rozważyć wykonanie badań uzupełniających pozwalających postawienie rozpoznania. Jeśli TSH przekracza górną granicę normy należy wykonać badanie FT4 i FT3 celem wykluczenia pełnej niedoczynności tarczycy. Warto wykonać badanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych ATPO (przeciwciała przeciw peroksydazie) plus ewentualnie ATG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie) w celu wykluczenia autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy. Stwierdzenie podwyższonego stężenia jednego z lub obu przeciwciał zdecydowanie zwiększa ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto. Wykonanie badania usg tarczycy pozwala stwierdzić czy objętość tarczycy nie jest relatywnie mała i czy obraz tarczycy w usg nie jest typowy dla choroby Hashimoto. Jeśli stwierdzimy prawidłowe stężenia FT3, FT4, przeciwciał i usg to w wielu przypadkach dochodzi do normalizacji stężenia TSH w kolejnych oznaczeniach. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani przez lekarza np. zgodnie z proponowanym schematem:

Proponowany schemat monitorowania pacjentów z podwyższonym stężeniem TSH:
• w trakcie pierwszej wizyty kontrolnej po 8-12 tygodniach: TSH, FT4, ATPO
• jeśli nadal TSH podwyższone (<10) i stężenie FT4 w normie dalsze regularne monitorowanie co 6 miesięcy (hormonalna ocena czynności tarczycy oraz ocena lekarska)
• wzrost stężenia TSH o >40% może świadczyć o pogorszeniu czynności tarczycy
• monitorowanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych w ramach okresowych kontrolnych badań nie jest konieczne
• u pacjentów z prawidłowym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych, brakiem wola, brakiem wzrostu TSH rozważyć zakończenie monitorowania po 3 latach kontroli
• jeśli pacjent po zakończeniu kontroli zgłosi objawy wskazujące na rozwój niedoczynności tarczycy, kobieta planuje ciążę, należy wykonać ponownie kontrolne badania

Z uwagi na brak wystarczających badań pozwalających ustalić jednoznaczne zasady postępowania w przypadku SNT powyższy schemat jest propozycją monitorowania.

Leczyć czy nie leczyć osoby z nieznacznie podwyższonym TSH i objawami sugerującymi niedoczynność?

U kobiet planujących ciążę, mogących zajść w nieplanowaną ciążę (należy o tym pamiętać) lub będących w ciąży sytuacja jest prosta przy TSH powyżej 2.5-należy podawać tyroksynę. A co zrobić w przypadku pozostałych osób z granicznym TSH (np w okolicy 4-5) zgłaszających objawy sugerujące niedoczynność, z nadwagą lub otyłością. Czy próba podania tyroksyny jest błędem. W przypadku podwyższonego stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych można podejrzewać, że jest to początek rozwoju choroby Hashimoto, dlatego podanie tyroksyny celem zmniejszenia TSH do wartości 1-2 jest racjonalne. W przypadku prawidłowych stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych, prawidłowego usg warto powtórzyć kontrolę hormonalną ponieważ zdarzają się błędy laboratoryjne i jednorazowy nieprawidłowy wynik TSH może nie powtórzyć się w kolejnym oznaczeniu.

Podsumowanie

  • subkliniczna niedoczynność tarczycy (SNT) to ↑TSH przy prawidłowych hormonach tarczycy
  • SNT występuje często (1-10% populacji) szczególnie u kobiet
  • naturalny przebieg SNT może być różny: od normalizacji TSH po rozwój pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy
  • kobiety z SNT planujące ciążę lub będące w ciąży bezwzględnie wymagają podania tyroksyny i szybkiej diagnosty
  • górna granicy normy TSH u kobiety w ciąży lub planującej ciążę wynosi 2.5

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Forum dla pacjentów

Podwyższone TSH u kobiety w ciąży

Ciąża a tarczyca

Czy mam chorą tarczycę?