Podwyższone TSH

Stan, w którym stwierdzamy podwyższone TSH przy prawidłowych stężeniach wolnych hormonów tarczycy (FT4 i FT3) nazywamy subkliniczną niedoczynnością tarczycy (SNT). Częstość występowania SNT sięga wg niektórych badań nawet 10% populacji. Jak należy postępować w przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia TSH (np. w kontrolnym badaniu wykonanym w trakcie diagnostyki przyczynowej otyłości)?

Częstość występowania (które populacje) i przyczyny

W których populacjach obserwujemy zwiększoną częstość występowania SNT:
• kobiety
• osoby starsze
• mieszkańcy krajów o prawidłowej podaży jodu (Polska)

Najczęstsza przyczyny SNT:
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

Naturalny przebieg choroby.

Jaki może być naturalny przebieg SNT:
• progresja do pełnej niedoczynności tarczycy (ryzyku 5-8%/rok)
• normalizacja stężenia TSH
• stabilizacja stężenia TSH przez długi okres czasu na tym samym poziomie

Na podstawie pojedynczego badania TSH nie można stwierdzić jaki będzie dalszy przebieg choroby.

Jak postępować w przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia TSH.

Brak obecnie ustalonego jednoznacznego postępowania w odniesieniu do pacjentów z SNT. Wynika to z braku dowodów na podstawie przeprowadzonych dotychczasowych badań potwierdzających wpływ leczenia lewotyroksyną SNT na poprawę jakości życia, zmniejszenie zachorowalności na choroby naczyniowo-sercowe (jeśli TSH<10). W niektórych sytuacjach należy jednak wdrożyć leczenie substytucyjne lewotyroksyną.

Leczenie tyroksyną należy wdrożyć w SNT w przypadku:
• kobiety w ciąży
• kobiety planujące ciążę
• TSH>10

Niektórzy zalecają podanie tyroksyny w SNT również w następujących sytuacjach:
• wole
• objawy sugerujące niedoczynność tarczycy

W trakcie pierwszej wizyty pacjenta z podwyższonym stężeniem TSH endokrynolog powinien ocenić czy na podstawie zgłaszanych objawów u pacjenta może występować niedoczynność tarczycy. Istotna jest też informacja dotycząca współwystępowania chorób autoimmunologicznych u pacjenta lub w jego rodzinie gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia choroby autoimmunologicznej tarczycy. Ocena palpacyjna tarczycy pozwala wstępnie stwierdzić czy pacjent ma wole. W przypadku kobiet bezwzględnie należy ustalić czy pacjentka planuje ciążę lub jest w ciąży ( niedoczynność tarczycy w ciąży). W przypadkach wymienionych wcześniej wskazań do wdrożenia leczenia tyroksyną należy na wstępnym etapie wykonać wszystkie badania pozwalające postawić ostateczne rozpoznanie [wolne hormony, ATPO (przeciwciała przeciw peroksydazie) plus ewentualnie ATG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie), usg tarczycy]. W pozostałych przypadkach pacjenci powinni być regularnie monitorowani przez lekarza np. zgodnie z proponowanym schematem:

Proponowany schemat monitorowania pacjentów z podwyższonym stężeniem TSH:
• w trakcie pierwszej wizyty kontrolnej po 8-12 tygodniach: TSH, FT4, ATPO
• jeśli nadal TSH podwyższone (<10) i stężenie FT4 w normie dalsze regularne monitorowanie co 6 miesięcy (hormonalna ocena czynności tarczycy oraz ocena lekarska)
• wzrost stężenia TSH o >40% może świadczyć o pogorszeniu czynności tarczycy
• monitorowanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych w ramach okresowych kontrolnych badań nie jest konieczne
• u pacjentów z prawidłowym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych, brakiem wola, brakiem wzrostu TSH rozważyć zakończenie monitorowania po 3 latach kontroli
• jeśli pacjent po zakończeniu kontroli zgłosi objawy wskazujące na rozwój niedoczynności tarczycy, kobieta planuje ciążę, należy wykonać ponownie kontrolne badania

Z uwagi na brak wystarczających badań pozwalających ustalić jednoznaczne zasady postępowania w przypadku SNT powyższy schemat jest propozycją monitorowania.

Podsumowanie
• subkliniczna niedoczynność tarczycy (SNT) to ↑TSH przy prawidłowych hormonach tarczycy
• SNT występuje często (1-10% populacji) szczególnie u kobiet
• naturalny przebieg SNT może być różny: od normalizacji TSH po rozwój pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy
• kobiety z SNT planujące ciążę lub będące w ciąży bezwzględnie wymagają podania tyroksyny i szybkiej diagnosty